【應吉演練】?日本雪印牛奶食品安全事件應急處置

2022-09-13 10:16:47

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(一)案例描述

日本一直宣稱“一杯牛奶強盛一個民族”，喝牛奶的習慣在日本根深蒂固。雪印、明治和森永并稱為日本三大牛奶品牌，雖然這幾個品牌的牛奶價格比普通牛奶高出近50%，但許多日本人依然對這三個品牌有深厚的品牌忠誠度和依戀。幾乎每個日本家庭都是這三個牌子中某一個的擁躉。雪印乳制食品公司公司成立于1925年，生產(chǎn)牛奶、奶制品等，是日本的牛油奶酪生產(chǎn)商，公司在生產(chǎn)冷藏食品上的先進技術(shù)和經(jīng)驗，更令它成為日本主要大眾食物生產(chǎn)商之一。雪印乳制食品公司年銷售額達5500億日元（約54億美元），在日本擁有34家奶制品工廠，它的牛奶制品占日本市場的11.2%，居同行業(yè)之首，是一家素來擁有良好聲譽的廠家。

2000年6月27日，有人投訴飲用雪印牛奶后突然感覺不適，27日大阪市立即對患者進行調(diào)查，食品檢驗中心通過檢驗中毒者喝剩的牛奶，發(fā)現(xiàn)病因可能是牛奶導致。6月28日，大阪市對雪印乳制食品公司大阪工廠的低脂肪奶進行檢查，并于當晚下令雪印乳制食品公司大阪工廠停產(chǎn)，禁止該廠出售生產(chǎn)的牛奶，并要求雪印收回所有問題牛奶，公布事實真相。6月29日早晨，雪印乳制食品公司舉行高層會議，下午4時公布懷疑食物中毒的消息。6月30日，大阪市命令回收已出廠的產(chǎn)品。7月1日，厚生省與大阪市聯(lián)合對雪印乳制食品公司進行檢查。7月2日，大阪市**確認大阪市立公共衛(wèi)生研究所從雪印乳制食品公司的低脂肪奶查出金黃色葡萄球菌是引起這次食物中毒的病因物質(zhì)，**勒令雪印乳制食品公司大阪工廠無期限停產(chǎn)，并要求該工廠自覺收回市場上所有加工和生產(chǎn)的食品。大阪市政府警察署對雪印乳制食品公司大阪工廠加工牛奶的設備進行搜查取證，并以業(yè)務過失傷害罪名追究有關(guān)人員的責任。7月6日，雪印乳制食品公司總經(jīng)理辭職，雪印乳制食品公司全面從市場上回收雪印產(chǎn)品。7月11日，雪印公司宣布，該公司21家生產(chǎn)牛奶及相關(guān)產(chǎn)品的工廠從7月12日起停業(yè)整頓進行徹底衛(wèi)生檢查。8月18日，大阪市**宣布對雪印乳制食品公司大阪工廠產(chǎn)品的牛奶引起集體食物中毒事件進行調(diào)查，從雪印乳制食品公司大樹工廠（位于北海道）制造的牛奶原材料脫脂奶粉(4月10日制造)中查出金黃色葡萄球菌的毒素。原因是脫脂奶粉生產(chǎn)線發(fā)生停電，結(jié)果生產(chǎn)出違反生菌數(shù)標準的脫脂奶粉。8月19日，北海道政府接受大阪市的調(diào)查要求和厚生省的指示，開始對大樹工廠進行調(diào)查，并公布了調(diào)查結(jié)果：4月1日和4月10日制造的脫脂奶粉保存樣品被查出黃色葡萄球菌的毒素。3月31日，大樹工廠在停電3小時后重新啟動生產(chǎn)線時，對其加熱器中的牛奶未作廢棄處理，后交給大阪分廠，該脫脂奶粉作為大阪工廠制的牛奶飲料等的原料被使用。正是這批有毒奶粉造成大阪分廠在6月21日至28日期間生產(chǎn)的低脂牛奶受到污染，自2000年6月26日到7月10日近半個月時間內(nèi)，日本關(guān)西地區(qū)共有1.4萬人由于飲用日本雪印乳制食品公司生產(chǎn)的低脂牛奶而中毒發(fā)病，出現(xiàn)不同程度的嘔吐、腹瀉、腹痛等不適癥狀，其中有一名84歲的老太太，在喝牛奶中毒后引發(fā)其他的并發(fā)癥去世。至此，日本雪印乳制食品公司大阪分廠牛奶中毒事件的原因已被徹底查明。事發(fā)后，雪印乳制食品公司雖然道歉，但遲遲并未向消費者說明原因，公司負責人在接受采訪時，也未擬定統(tǒng)一賠償標準，這極大地激起民憤。抵制雪印奶制品的說法不絕于耳，各地經(jīng)銷商也紛紛對雪印奶制品作下柜處理。雪印乳制食品公司的社長不得不辭職謝罪，公司兩名主要負責人也分別被判處3年和2年半有期徒刑。圍繞雪印事件的賠償問題，受害者展開了一系列維權(quán)行動。受害者依據(jù)《制造物責任法》，對生產(chǎn)問題牛奶的企業(yè)提出索賠，并贏得訴訟。

（二)危害和影響

“雪印牛奶”中毒事件是日本二戰(zhàn)以后規(guī)模的食物中毒事件，共有1.4萬人由于飲用低脂牛奶而中毒發(fā)病。中毒事件給消費者帶來嚴重傷害，引起各界和新聞媒體對這家公司和工廠的強烈不滿和譴責。當年雪印乳制食品公司首次出現(xiàn)虧損，虧損總額高達475億日元。此后，由于民間對雪印的抵制，第二年，雪印乳制食品公司牛奶業(yè)務的經(jīng)營并無改善，相關(guān)子公司不得不關(guān)門謝罪，其后雪印乳制食品公司公司不再經(jīng)營牛奶業(yè)務。雪印乳制食品公司牛奶辛苦70余年積累的信譽就此煙消云散。鑒于雪印乳制食品公司公司的教訓，日本厚生省向東京都、北海道和全國各縣政府下達指示，要求對處理和加工牛奶的設施進行全面的衛(wèi)生檢查。吸取雪印公司教訓，日本政府先后制定并開始實施《食品安全基本法》和《食品衛(wèi)生法》，成立“食品安全委員會”，以健全食品安全監(jiān)管體系。案件引發(fā)的日本史上食品安全群體維權(quán)第1案，“雪印牛奶事件”暴發(fā)前，日本消費者的維權(quán)意識并不強烈，“雪印牛奶事件”發(fā)生后，一些對公司的賠償金額不滿的民眾開始打官司起訴雪印乳制食品公司，要求索賠。

(三)應急處置

雪印乳制食品公司沒有充分認識問題的嚴重性，產(chǎn)品回收和受害情況的公布太遲使得受害范圍擴大。首先，在政府介人和調(diào)查后，公司高層拒絕召回產(chǎn)品并對內(nèi)外隱瞞事實真相；其次，推諉、拖延到第3天才召回問題奶粉，在事件發(fā)生58小時后才召開新聞發(fā)布會，發(fā)布會上新聞發(fā)言人相互推諉記者提問；第三，企業(yè)高管對危機事件無動于衷，沒有采取任何應對措施。盡管事后重新評估與事件有間接關(guān)系的公司組織，廢止分公司制和事業(yè)本部制等，設置了社長直轄的商品安全管理室。但是由于應急處置不當導致企業(yè)形象嚴重受損，股價暴跌，損失慘重。

日本乳制品業(yè)協(xié)會歸納了“質(zhì)量保證·危機管理指南”，制定了對行業(yè)的徹查計劃。厚生省加強對日本全國牛奶制造工廠的管理。為防止類似食物中毒事件的復發(fā)，制定衛(wèi)生基準，采取HACCP(Hazard Analysis and Critical Control Point，危害分析與關(guān)鍵點控制)等管理措施。修訂《食品衛(wèi)生法》使日本建立了以HACCP系統(tǒng)為基礎的全面的衛(wèi)生控制系統(tǒng)。修訂后的《食品衛(wèi)生法》不僅提高了藥物殘留限量的標準與衛(wèi)生要求，增加了限制項目，而且強化了對進口農(nóng)產(chǎn)品的檢查制度。

（四)案例啟示

致病性微生物引起的食源性疾病是全世界首要的食品安全問題。在食品原料儲藏及運輸、生產(chǎn)加工、產(chǎn)品儲藏及運輸諸環(huán)節(jié)中，稍有不慎極易為微生物的生長繁殖創(chuàng)造條件。雪印金黃色葡萄球菌中毒事件的爆發(fā)，說明企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)控體系尚存在功能和執(zhí)行的缺陷。同時，產(chǎn)品質(zhì)量的監(jiān)管不能僅僅只依靠公司一己之力，還需要建立企業(yè)內(nèi)部、外部(政府)、社會共同監(jiān)控質(zhì)量的網(wǎng)絡體系，在健康完整的環(huán)境下監(jiān)督企業(yè)的成長。

解決食品安全問題要從源頭做起，從根本上治理，切實控制好種植、養(yǎng)殖過程中動植物原料的安全，提高食品的安全度，進而提高食品原料的準入標準。進一步強化食品在生產(chǎn)加工、儲存、流通和消費環(huán)節(jié)的安全控制，建立食品質(zhì)量可追溯性制度。很多食品或食品原料均來自于農(nóng)產(chǎn)品，這些食品或食品原料在食品鏈中流通時，由于食品本身的特性、食品鏈前端（例如生產(chǎn)環(huán)節(jié)和加工環(huán)節(jié)）的影響以及食品異地生產(chǎn)、加工或消費的趨勢等諸多因素，導致食品在流通消費領(lǐng)域影響質(zhì)量安全的因素增多。因此，嚴格控制與管理流通環(huán)節(jié)的食品安全，對于確保人類健康、社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展具有重要的意義。

(五)金黃色葡萄球菌的危害及致病性

金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus),隸屬于葡萄球菌屬（Staphylococcus),是革蘭氏陽性的兼性厭氧菌，可耐受較低的水分活性(Aw0.86),對熱具有較強抵抗力，70℃需經(jīng)1h后方可滅活，80℃需30min滅活，本菌在6.5℃~46℃范圍內(nèi)可繁殖，pH4.5~9.8之間都能生長，所產(chǎn)生的毒素抗熱力很強，煮沸1h~1.5h仍保持其毒力，120℃經(jīng)20min也不能完全破壞。金黃色葡萄球菌是人類的一種重要病原菌，在自然界中無處不在，空氣、水、灰塵及人和動物的排泄物中都可找到。因此，食品很容易受其污染。金黃色葡萄球菌的致病力強弱主要取決于其產(chǎn)生的毒素毒性強弱和侵襲性酶的活性。

一般來說，金黃色葡萄球菌可通過以下途徑污染食品：食品加工人員、炊事員或銷售人員帶菌，造成食品污染；食品在加工前本身帶菌，或在加工過程中受到了污染，產(chǎn)生了腸毒素，引起食物中毒；熟食制品包裝不嚴，運輸過程受到污染；奶?；蓟撔匀橄傺谆蚯菪缶植炕摃r，對肉體其他部位的污染。金黃色葡萄球菌的流行病學一般有如下特點：季節(jié)分布，多見于春夏季；中毒食品種類多，如奶、肉、蛋、魚及其制品。此外，剩飯、油煎蛋、糯米糕及涼粉等引起的中毒事件也有報道。上呼吸道感染患者鼻腔帶菌率為83%,所以人畜化膿性感染部位，常成為污染源。

預防感染方法有：

①防止金黃色葡萄球菌污染食品。防止帶菌人群對各種食物的污染。定期對生產(chǎn)加工人員進行健康檢查，患局部化膿性感染、上呼吸道感染的人員要暫時停止其工作或調(diào)換崗位。對肉制品加工廠，患局部化膿感染的禽、畜尸體應除去病變部位，經(jīng)高溫或其他適當方式處理后再進行加工生產(chǎn)。

②防止金黃色葡萄球菌腸毒素的生成。應在低溫和通風良好的條件下貯藏食物，以防腸毒素形成；在氣溫高的春夏季，食物置冷藏或通風陰涼的地方也不應超過6h,并且食用前要徹底加熱消毒。

③殺死金黃色葡萄球菌。金黃色葡萄球菌對熱和干燥的抵抗力較一般無芽胞細菌強，加熱到80℃也需要30min才能被殺死。菌體表面覆蓋一層0.1mg/cm3濃度的超細Ti02(二氧化鈦)，在光照條件下可快速有效殺滅。在干燥的膿汁、痰液中可存活2個月~3個月。5%石炭酸中10min~l5min死亡。對堿性染料敏感，十萬分之一的龍膽紫液即可抑制其生長。

美國疾病控制中心報告，由金黃色葡萄球菌引起的感染占第二位，僅次于大腸桿菌。金黃色葡萄球菌腸毒素是個世界性衛(wèi)生難題，在美國由金黃色葡萄球菌腸毒素引起的食物中毒，占整個細菌性食物中毒的33%。2010年在11月和12月，美國威斯康星州和伊利諾伊州相繼報告4起金黃色葡萄球菌食物中毒事件，共計已有100人染病。根據(jù)初步調(diào)查，這幾起食物中毒事件都源于伊利諾伊州一家生產(chǎn)西式糕點的工廠，該廠生產(chǎn)的甜點疑被污染。加拿大由金黃色葡萄球菌腸毒素引起的食物中毒占到456，中國由金黃色葡萄球菌引起的食物中毒事件也時有發(fā)生。

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