食品安全事故調(diào)查報告是指食品安全事故現(xiàn)場調(diào)查組綜合病例臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)調(diào)查、食品衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和實驗室檢驗結(jié)果等，正確反映食品安全事故及其規(guī)律，客觀地反映社會衛(wèi)生狀況和存在的問題并總結(jié)典型經(jīng)驗的一類調(diào)查報告。食品安全事故調(diào)查報告包括食品安全事故現(xiàn)場調(diào)查報告和食品安全事故責(zé)任調(diào)查處理報告，調(diào)查工作結(jié)束后撰寫食品安全事故現(xiàn)場調(diào)查報告，作為檔案備查并按規(guī)定報告有關(guān)部門，目的是利用書面記錄的材料，詳細地向有關(guān)市場監(jiān)督管理部門及衛(wèi)生行政部門報告本次食品安全事故發(fā)生的基本情況、事故病人搶救、治療與轉(zhuǎn)歸、可疑食品的調(diào)查和確定、檢驗結(jié)果現(xiàn)場處理，以及在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)食品安全問題和今后工作的建議，為市場監(jiān)督管理部門如何加強食品安全監(jiān)管工作的決策提供參考。

一、食品安全事故現(xiàn)場調(diào)查報告

食品安全事故調(diào)查組對組建和派出該調(diào)查組的市場監(jiān)督管理部門負責(zé)。調(diào)查報告是市場監(jiān)督管理部門起草事故責(zé)任調(diào)查報告的基礎(chǔ)資料，是調(diào)查組應(yīng)完成的主要任務(wù)之一。

食品安全事故調(diào)查資料及總結(jié)報告，對于分析、研究和掌握食品安全事故的規(guī)律，為預(yù)防食品安全事故的發(fā)生積累資料、制訂預(yù)防措施和加強防控工作，具有十分重要的意義。每次食品安全事故發(fā)生后，現(xiàn)場調(diào)查組在組成時，對參加調(diào)查人員都應(yīng)有一個明確的分工，每一位現(xiàn)場調(diào)查人員都應(yīng)當在現(xiàn)場工作中注意收集相應(yīng)的資料，及時完成相應(yīng)的書面總結(jié)，并交有關(guān)負責(zé)人員匯總。

（一）報告的主要內(nèi)容

1.食品安全事故發(fā)生的經(jīng)過 包括時間、地點、人群、進餐經(jīng)過、就餐人數(shù)、首例發(fā)病者的基本情況和發(fā)病時間、最后發(fā)病病例的基本情況和發(fā)病時間、事故人數(shù)、死亡人數(shù)等。

2.臨床資料分析 包括病人年齡、性別、潛伏期、體征、癥狀、治療過程、死亡情況等。

3.流行病學(xué)分析 食品原料、調(diào)料、添加劑采購和食品加至食用前全過程的衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，包括進貨、處理、制作和場地的一般衛(wèi)生狀況，制作工藝過程及其條件等。事故食品、致病因素、事故暴發(fā)的原因與條件、事故暴發(fā)點的傳染病疫情情況的了解等。

4.實驗室檢驗結(jié)果（包括動物試驗）。

5.最后診斷。

6.處理情況 除了技術(shù)上的處理以外，還要依照有關(guān)法律法規(guī)進行處理的情況。

7.預(yù)防措施 根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查、實驗室結(jié)果，提出幾點關(guān)鍵的預(yù)防措施。

（二）不同階段的調(diào)查報告及要求

為滿足食品安全事故現(xiàn)場調(diào)查與控制的需要，在現(xiàn)場調(diào)查的不同階段，對調(diào)查報告的內(nèi)容要求也有所不同。根據(jù)事故的發(fā)生發(fā)展過程、調(diào)查

進展及相關(guān)調(diào)查報告的撰寫時間，調(diào)查報告可以分為;初次報告、進程報告和結(jié)案報告。

1.初次報告 初次報告是對食品安全事故初步核實后，根據(jù)事故發(fā)生情況及初步調(diào)查結(jié)果所撰寫的調(diào)查報告，其目的是及時匯報事故發(fā)生及相關(guān)情況，提出初步控制措施建議，為下一步調(diào)查和控制提供依據(jù)。初次報告要求速度快、內(nèi)容簡要。

報告內(nèi)容包括事故名稱、初步判定的事故類別和性質(zhì)、發(fā)生地點、發(fā)生時間、發(fā)病人死亡人數(shù)、主要的臨床癥狀、臨床就診及診斷情況、可能原因、采集樣品及樣品檢驗情況種、數(shù)量、送檢單位、檢驗項目等、已采取的措施、報告單位、報告人員及通訊方式等。初次報告應(yīng)注意以下幾點∶一是對事故發(fā)生、發(fā)現(xiàn)過程進行簡要描述，說明事故的發(fā)現(xiàn)過程及事故的診斷或特征;二是對已經(jīng)掌握的事故特征如三間分布等進行扼要的描述簡要介紹已經(jīng)掌握的事故相關(guān)特征資料，如病例的時間、人群、地區(qū)分布以及分析對事故性質(zhì)、波及范圍以及危害程度等的判斷;三是報告基于目前的情況和趨勢，初步分析事故的能原因（可疑因素），已開展的工作、采取的措施，并就進一步需要采取的措施提出建議。不屬食品安全事故，也要在報告中說明理由。

初步報告的報告名用"關(guān)于××公司部分員工腹痛腹瀉事件的初步調(diào)查報告"等為宜，因為事發(fā)初始時還難以確定其是否屬食品安全事故，以多數(shù)病人的主要癥狀和體征描述為妥當。

2.進程報告 進程報告是針對調(diào)查過程中新發(fā)現(xiàn)的一些調(diào)查結(jié)果而對初次報告進行充的一類調(diào)查報告。進程報告不是復(fù)述初始報告的內(nèi)容，而是用于實時反映某起食品安事故調(diào)查處理過程中的主要進展、預(yù)防控制措施所取得的效果、事態(tài)發(fā)展趨勢，并對前期工作進行評價和對后期工作安排提出建議，應(yīng)在獲取信息后最短時間內(nèi)完成。進程報告要求內(nèi)容新、速度快。

報告內(nèi)容主要是食品安全事故的發(fā)展與變化、處置進程、事故的診斷和原因或可能因素、勢態(tài)評估、控制措施等內(nèi)容。要對初次報告進行補充和修正。重大及特別重大食品安全事故至少按日撰寫進程報告。

進程報告的報告名用"×× 事故或事件進程報告"為宜。內(nèi)容包括∶新增流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果、新報告的實驗室結(jié)果、新落實的控制措施、病人發(fā)生及治療轉(zhuǎn)歸等動態(tài)情況。

3.結(jié)案報告 結(jié)案報告是在食品安全事故調(diào)查處理結(jié)束后，對整個事故調(diào)查處理工作的全面回顧和總結(jié)。撰寫結(jié)案報告要求內(nèi)容全面、信息完整、數(shù)據(jù)準確。結(jié)案報告內(nèi)容包括事故的發(fā)現(xiàn)、病人的救治、調(diào)查研究工作采取的方法、獲得的結(jié)果、采取的預(yù)防控制措施及其效果、事故發(fā)生及調(diào)查處理工作中暴露出的問題、值得總結(jié)的經(jīng)驗教訓(xùn)、做好類似工作或防止類似事故發(fā)生的建議等。

二、食品安全事故調(diào)查報告基本框架

調(diào)查報告是現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果的集中展示平臺，從食品安全事故的發(fā)生、發(fā)展、報告到現(xiàn)場調(diào)查，一系列的調(diào)查結(jié)果都需要通過調(diào)查報告來反映，包括事故的發(fā)展態(tài)勢、調(diào)查的過程控制的成效等。它也是與決策層、事故相關(guān)公眾、同行溝通的主要工具和手段，同時也為現(xiàn)場調(diào)查留下可供溯源的真實記錄和法律證據(jù)?，F(xiàn)場調(diào)查報告是現(xiàn)場調(diào)查的真實記錄，是判斷食品安全事故的重要證據(jù)之一。主要有以下內(nèi)容;

（一）背景

說明此次調(diào)查任務(wù)的來源，即何時接到上級行政部門調(diào)查指示，或受基層邀請等。對事故發(fā)生的時間、地點、波及范圍、事故造成的人員傷亡、基本經(jīng)過等情況進行簡單描述，同時對參與事故調(diào)查的機構(gòu)與人員、調(diào)查目的、調(diào)查方法、調(diào)查經(jīng)過、調(diào)查處理結(jié)論等進行簡述。

（二）基本情況

簡述事故發(fā)生地的基本情況，包括社會因素和自然因素，如調(diào)查現(xiàn)場的位置、氣候、風(fēng)俗習(xí)慣、人口數(shù)、社區(qū)的社會經(jīng)濟狀況、學(xué)校/工廠/企業(yè)等的規(guī)模、食品企業(yè)的日?；顒?、飲食住宿等。對與事故性質(zhì)和原因有關(guān)的各種情況進行重點說明。

（三）調(diào)查過程

1.目的 對開展此次調(diào)查的目標進行簡明扼要、有邏輯性的說明，包括查明事故發(fā)生的原因、有關(guān)人群健康損害情況，提出針對性控制措施的建議，對事故責(zé)任進行認定等。

2.方法 包括采取的現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、食品衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和實驗室檢測方法等都要進行闡明，在現(xiàn)場流行病學(xué)方法部分應(yīng)對調(diào)查人群描述、病例定義、如何開展病例搜索、如何選擇病例和對照、資料收集和分析方法等進行闡述，食品衛(wèi)生學(xué)調(diào)查方法部分應(yīng)闡明相關(guān)記錄查詢、現(xiàn)場勘查、行政控制等情況，實驗室檢測部分應(yīng)闡明樣本采集與運送方法、采用的實驗室檢測技術(shù)和數(shù)據(jù)分析方法等。

（四）調(diào)查結(jié)果

應(yīng)描述所有來自臨床、實驗室、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查和食品衛(wèi)生學(xué)調(diào)查方面的結(jié)果，闡明此次事故的總發(fā)病人數(shù)、罹患率、死亡人數(shù)、死亡率、疾病潛伏期（最短、最長、平均）、疾病臨床信息（癥狀體征、住院轉(zhuǎn)歸、臨床檢驗結(jié)果）病例三間分布特征、危險因素暴露情況（發(fā)病前72小時或重點可疑餐次的飲食史、可疑食品進食時間與數(shù)量）、分析性流行病學(xué)研究（隊列研究或病例對照研究）結(jié)果等，但要注意不要在此部分解釋或討論數(shù)據(jù)。

調(diào)查結(jié)果部分可分為以下幾個部分來闡述，但可以根據(jù)實際情況，對各部分順序作適當調(diào)換。

1.基本情況 描述事故的總發(fā)病數(shù)、罹患率、疾病潛伏期（最短、最長、平均）、首發(fā)病例/指示病例情況等。

2.臨床特點、臨床輔助檢查信息 描述病人的臨床癥狀和體征、臨床上的分型及其特點、各種臨床輔助檢查的結(jié)果等，并按比例的高低進行排序。

3.三間分布描述 該部分應(yīng)詳細描述病例的三間分布，包括時間、地區(qū)、人群分布情況。應(yīng)盡可能用相對數(shù)來進行描述，并盡可能用圖表來表示，以求簡單明了。

4.危險因素暴露情況 闡明危險因素暴露情況的調(diào)查結(jié)果;如發(fā)病前72 小時或重點可疑餐次的飲食史、可疑食品進食時間與數(shù)量等，對已開展的分析性流行病學(xué)研究的隊列研究或病例對照研究結(jié)果等也應(yīng)描述。

5.食品衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 描述事故中可疑食品及其原料的來源、剩余數(shù)量及流向;可疑食品的制作時間、配方、加工方法和加工環(huán)境衛(wèi)生狀況;成品（包括半成品）的保存、運輸、銷售條件;食品制作人員的衛(wèi)生和健康狀況;分析造成食品污染的環(huán)節(jié)。

6.實驗室檢驗結(jié)果 對所采集的樣本類型與數(shù)量、實驗室檢驗項目與結(jié)果全部進行描述。

（五）調(diào)查結(jié)論

調(diào)查結(jié)論內(nèi)容應(yīng)當包括事故范圍、發(fā)病人數(shù)、致病因子、污染食品及污染原因、處理結(jié)果等。對事故調(diào)查中的主要發(fā)現(xiàn)和特點，做出結(jié)論的主要依據(jù)、理由進行概括。不能做出調(diào)查結(jié)論的事項應(yīng)當說明原因。

（六）建議

根據(jù)事故性質(zhì)和特點，提出針對性的防控建議，如發(fā)布食品安全消費預(yù)警，召回相關(guān)食品，對污染食品無害化處理，清洗消毒加工場所，改進食品加工工藝，維修或更換生產(chǎn)設(shè)備，調(diào)離受感染的從業(yè)人員，加強從業(yè)人員培訓(xùn)，開展公眾宣傳教育等。除此之外，有要對現(xiàn)場調(diào)查處置中存在的問題和不足，包括成功的經(jīng)驗和失敗的教訓(xùn)進行總結(jié)，提出類似事故發(fā)生的建議。食品安全事故調(diào)查報告一般要求在事故處理結(jié)束后10日內(nèi)完成。

三、食品安全事故責(zé)任調(diào)查報告

我國食品安全事故的發(fā)生，原因是復(fù)雜、多樣的，有食品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)違法生產(chǎn)經(jīng)營的原因，有制度不完善的原因，也有監(jiān)督管理部門、審評認證機構(gòu)和檢驗機構(gòu)履職不到位或縱容違法、徇私舞弊的原因。因此，在調(diào)查食品安全事故時，不能只是調(diào)查食品生產(chǎn)經(jīng)營的責(zé)任，更要從完善制度和政策角度出發(fā)，查清楚食品安全監(jiān)督管理制度的漏洞、監(jiān)督管權(quán)的運行狀況，明確食品安全監(jiān)督管理部門、技術(shù)機構(gòu)及其工作人員的責(zé)任。

1.食品安全事故責(zé)任調(diào)查原則 應(yīng)當堅持實事求是、公開公平公正和依法依規(guī)的原則

2.食品安全事故責(zé)任調(diào)查的主要任務(wù) ①及時、準確查清事故性質(zhì)和原因;②認定事故責(zé)任;③提出整改措施。

3.食品安全事故責(zé)任調(diào)查的主體 發(fā)生食品安全事故后，設(shè)區(qū)的市級以上人民政府市場監(jiān)督管理部門應(yīng)當立即會同有關(guān)部門進行事故責(zé)任調(diào)查，督促有關(guān)部門履行職責(zé)，向本級人民政府和上一級人民政府市場監(jiān)督管理部門提出事故責(zé)任調(diào)查處理報告。

4.食品安全事故責(zé)任調(diào)查的內(nèi)容 考慮到被污染食品、原料、食品相關(guān)產(chǎn)品不易保存或者容易被毀滅，食品安全事故責(zé)任調(diào)查與應(yīng)急處理同步進行。具體調(diào)查內(nèi)容如下∶

（1）對事故發(fā)生單位調(diào)查內(nèi)容

1）食品安全事故發(fā)生單位情況。

2）食品安全事故基本情況∶包括發(fā)生的時間、地點、原因和經(jīng)過;造成的人員傷亡或者健康損害情況;以及事故食品及其原料購進、生產(chǎn)、銷售、使用情況。

3）食品安全事故發(fā)生后的報告情況∶是否存在隱瞞、謊報、緩報等情況。

4）食品安全事故發(fā)生后，處置方案的啟動，包括是否按要求采取預(yù)防、處置措施，以及現(xiàn)場的保護情況，是否存在故意破壞事故現(xiàn)場，和隱匿、偽造、毀滅有關(guān)證據(jù)或者阻礙調(diào)查的情況等。

5）建立食品安全應(yīng)急管理制度情況，及時制訂食品安全事故處置方案和報告制度情況。

6）定期檢查本單位各項食品安全防范措施，及時消除安全隱患的情況，以及開展食品安全應(yīng)急演練情況。

（2）對相關(guān)監(jiān)管部門調(diào)查內(nèi)容

1）按規(guī)定報告食品安全事故的情況，包括與有關(guān)部門相互通報的情況。

2）現(xiàn)場調(diào)查處置的情況，包括趕赴現(xiàn)場調(diào)查的時間，和采取的現(xiàn)場控制措施等情況。

3）按規(guī)定組織開展應(yīng)急檢驗的情況。

4）按規(guī)定開展流行病學(xué)調(diào)查的情況。

5）對事故發(fā)生單位的監(jiān)管情況，包括行政許可和日常監(jiān)督頻次、監(jiān)督檢查內(nèi)容和專項整治等情況。

6）涉事食品、食品添加劑、食品相關(guān)產(chǎn)品的食品安全風(fēng)險評估結(jié)論，以及采取相應(yīng)措施氣的。

（3）對地方政府調(diào)查內(nèi)容

1）食品安全事故的報告情況。

2）發(fā)生食品安全事故后，食品安全事故處置指揮機構(gòu)的成立和啟動應(yīng)急預(yù)案的情況。

3）組織協(xié)調(diào)開展食品安全事故處置情況。

4）按規(guī)定制訂食品安全事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急演練情況。

5）建立健全食品安全全程監(jiān)督管理工作機制和信息共享機制，落實食品安全監(jiān)督管理責(zé)任制情況。

5.食品安全事故責(zé)任調(diào)查報告撰寫 食品安全事故責(zé)任調(diào)查報告由設(shè)區(qū)的市場監(jiān)督管理部門撰寫，向本級人民政府和上一級市場監(jiān)督管理部門報告。

食品安全事故責(zé)任調(diào)查報告內(nèi)容應(yīng)當包括∶事故單位概況，導(dǎo)致事故的食品名稱、來源、數(shù)量、流向，事故發(fā)生經(jīng)過和事故應(yīng)急處置情況，事故造成的健康損害、死亡情況，事故發(fā)生的主要原因，流行病學(xué)和衛(wèi)生學(xué)調(diào)查及相關(guān)檢驗檢測、診斷和鑒定結(jié)果，事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議，事故防范和整改措施以及其他應(yīng)當報告的事項等。參與事故調(diào)查的主要成員應(yīng)當在事故責(zé)任調(diào)查報告上簽名。

一般也要求食品安全事故責(zé)任調(diào)查報告在事故處理結(jié)束后10日內(nèi)完成。

食品藥品安全應(yīng)急處置經(jīng)驗搬運工