一、事件概況

遼寧省遼中縣某中學(xué)為一所民營封閉式中學(xué)，教師和住宿生早中晚都在學(xué)校食堂就餐，走讀生中午和晚上在學(xué)校食堂就餐。2015年6月18日9時30分，該校1名學(xué)生出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐癥狀后到遼中縣某醫(yī)院就診，當(dāng)日17時30分陸續(xù)又有40余名學(xué)生出現(xiàn)類似癥狀就診，醫(yī)院給予抗炎對癥治療。截至6月25日，某醫(yī)院共計收治某中學(xué)患病學(xué)生67名，經(jīng)治療后均已痊愈，無危重病例，無新發(fā)病例。

二、應(yīng)急處置

(一)響應(yīng)過程

6月18日，遼中縣人民政府成立了應(yīng)急指揮部，啟動了食品安全事故Ⅳ級響應(yīng)，遼中縣食藥監(jiān)局、疾控中心、教育局、公安局及時趕到事發(fā)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處理。

6月19日，沈陽市食藥監(jiān)局接到遼中縣報告后，派出市局食品餐飲處和市食品監(jiān)督執(zhí)法支隊執(zhí)法人員前往事發(fā)地監(jiān)督指導(dǎo)事件處理。

6月20日，省食藥監(jiān)局輿情監(jiān)測發(fā)現(xiàn)媒體對事件進(jìn)行了不實報道，立即向沈陽市食藥監(jiān)局下達(dá)了輿情處置建議書。當(dāng)日14時，沈陽市政府食安辦會同市食藥監(jiān)局、市衛(wèi)生計生委、市教育局組成督導(dǎo)組趕赴遼中縣指導(dǎo)工作。當(dāng)晚20時，遼中縣應(yīng)急指揮部向新聞媒體通報事件處理相關(guān)情況。

6月23一24日，沈陽市政府相關(guān)部門負(fù)責(zé)人員分別帶領(lǐng)市食藥監(jiān)局、市衛(wèi)計委有關(guān)方面專家組成事故調(diào)查組進(jìn)駐遼中縣聯(lián)合開展事故調(diào)查工作。

6月25日，患病學(xué)生經(jīng)治療痊愈全部返校，應(yīng)急響應(yīng)終止。

7月9日，沈陽市食藥監(jiān)局組織專家對調(diào)查結(jié)案報告進(jìn)行評估，7月14日上報省食藥監(jiān)局。省食藥監(jiān)局對報告進(jìn)行審核，并就相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查補(bǔ)充完善。

(二)調(diào)查情況

1.流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果

經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，符合病例定義患者67例，學(xué)校罹患率為1.5%，其中男生31人（占46.3%），女生36人（占53.7%)。6月18日9時30分首例發(fā)病，6月19日12時末例發(fā)病。67例患者有26例進(jìn)行了血常規(guī)檢測，其中20例白細(xì)胞升高（占76.9%)，臨床給予氨曲南靜脈點滴，治療有效。

2.現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果

(1)學(xué)校食堂有餐飲服務(wù)許可證，管理制度健全，從業(yè)人員59人，均有健康證明，食堂統(tǒng)一提供餐具。事件發(fā)生期間天氣高溫潮濕，食堂加工環(huán)境適宜細(xì)菌繁殖生長。學(xué)校6月17日停電，食品加工用具及容器未能及時徹底清洗消毒，造成多餐次相互污染，且在食品加工過程中存在生熟不分、加熱不徹底等問題。

(2)學(xué)校食堂用水為自備水源，4月份縣疾控中心對其進(jìn)行檢測，各項指標(biāo)檢測均合格，6月24日對學(xué)校自備水源檢測，檢測結(jié)果均合格。學(xué)生教室和寢室飲用水為“阿爾卑斯”桶裝水。

3.實驗室檢驗結(jié)果

疾控中心采集到6月18日早餐和午餐留樣，包括花卷、紅豆粥、酸奶、咸菜、米飯、紅燒肉燉白菜、豆腐醬、花生米8份食品樣和9份水樣，進(jìn)行沙門氏菌、致瀉性大腸埃希氏菌、蠟樣芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌等細(xì)菌檢測。6月24日實驗室報告結(jié)果顯示6月18日早餐的糖花卷、咸菜（榨菜絲、黃瓜絲、胡蘿卜絲、綠豆芽）、豆腐醬中檢出蠟樣芽孢桿菌（條件致病菌）。

(三)調(diào)查結(jié)論

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查、現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查及實驗室檢驗結(jié)果，調(diào)查組認(rèn)定本起事件為一起發(fā)生在學(xué)校的細(xì)菌性食物中毒，致病菌為蠟樣芽胞桿菌，可疑餐次為6月17日中餐和6月18日早餐，可疑食品為糖花卷、咸菜和豆腐醬。沈陽市食藥監(jiān)局已責(zé)成遼中縣食藥監(jiān)局依法查處和嚴(yán)肅追究此次事故相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任，查處結(jié)果因履行程序時間延后。

三、經(jīng)驗總結(jié)

1.學(xué)校食堂食品安全責(zé)任意識有待提高

遼中縣某中學(xué)食品安全主體責(zé)任落實不到位，食品安全管理制度落實流于形式。學(xué)校食堂從業(yè)人員食品安全意識不強(qiáng)，食品加工環(huán)節(jié)生熟交叉、盛裝直接入口食品容器消毒不徹底問題嚴(yán)重，存在食品安全風(fēng)險。食藥監(jiān)部門應(yīng)當(dāng)會同教育部門進(jìn)一步督促強(qiáng)化學(xué)校食品安全責(zé)任意識和法律意識，抓好學(xué)校食堂的食品安全工作，建立健全落實各項工作責(zé)任制，尤其是要加大對民辦學(xué)校食堂檢查，有效預(yù)防和控制學(xué)校食品安全突發(fā)事件。

2基層應(yīng)急處置能力有待提高

縣級機(jī)構(gòu)改革實行“三局合一”，基層缺乏食品安全監(jiān)管專業(yè)人員，技術(shù)力量相對薄弱，缺少食品安全快速檢測手段和裝備。對待應(yīng)急管理和食品安全事故應(yīng)急預(yù)案重視程度不夠，突發(fā)事件信息報告及時性有待加強(qiáng)。市級食藥監(jiān)部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)基層培訓(xùn)，借助應(yīng)急管理競賽，全員學(xué)習(xí)，提升應(yīng)急處置能力，同時強(qiáng)化考核檢查，確保政令暢通，應(yīng)急管理各項規(guī)章制度責(zé)任到人，落實到位。

四、后續(xù)工作

(1)責(zé)成遼中縣食藥監(jiān)局依法查處和追究此次事故相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。

(2)要求沈陽市食藥監(jiān)局針對該起細(xì)菌性食物中毒事故發(fā)生的原因及調(diào)查處理情況，會同教育部門適時召開學(xué)校食品安全工作現(xiàn)場會，以案為鑒，引以為戒，確保校園飲食安全。

(3)要求沈陽市食藥監(jiān)局繼續(xù)采取“四不兩直”形式，加大對民辦學(xué)校食堂的飛行檢查，避免類似事件的發(fā)生。

(4)要求沈陽市食藥監(jiān)局督促各區(qū)、縣（市）食藥監(jiān)部門落實《遼寧省食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于加強(qiáng)食品藥品安全信息報送工作的通知》（遼食藥監(jiān)宣發(fā)〔2014)25號)有關(guān)內(nèi)容，做好食品安全信息報告工作，盡快修訂完善各轄區(qū)政府和部門食品安全事故應(yīng)急預(yù)案，及時、科學(xué)、高效地做好食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置工作。

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