【應(yīng)吉演練】詳解?廣西某藥業(yè)“山銀花”事件案例

2022-07-13 11:05:45

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一、事件概況

2013年3月26日晚，中央電視臺(tái)財(cái)經(jīng)頻道《經(jīng)濟(jì)半小時(shí)》報(bào)道廣東某制藥公司（以下稱(chēng)B制藥公司）和廣西某藥業(yè)有限責(zé)任公司（以下稱(chēng)Y藥業(yè)公司)兩家企業(yè)涉嫌違法使用硫黃熏蒸山銀花及其枝葉生產(chǎn)藥品的問(wèn)題。國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局對(duì)此高度重視，快速反應(yīng)，穩(wěn)妥處置；廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局按照總局的統(tǒng)一部署，應(yīng)對(duì)處置，迅速查明并控制了涉嫌問(wèn)題產(chǎn)品，并由此展開(kāi)了一場(chǎng)對(duì)全區(qū)中藥提取物生產(chǎn)的徹底排查整頓。

二、應(yīng)急處置

廣西壯族自治區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局在媒體報(bào)道當(dāng)日迅速組成聯(lián)合調(diào)查組，依法采取以下措施。

(1)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查。2013年3月27日上午，調(diào)查組深入Y藥業(yè)公司，對(duì)該企業(yè)生產(chǎn)維C銀翹片的原料來(lái)源、生產(chǎn)工藝、產(chǎn)品檢驗(yàn)、原料及產(chǎn)品庫(kù)存、銷(xiāo)售流向等情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。據(jù)查，2011年以來(lái)該企業(yè)共接收廣東B制藥公司委托加工維C銀翹片干浸膏72批，共90783千克。使用廣東B制藥公司干浸膏生產(chǎn)維C銀翹片211批。庫(kù)存干浸膏5批5892千克，庫(kù)存維C銀翹片3批，在產(chǎn)維C銀翹片9批。產(chǎn)品主要銷(xiāo)往廣西、廣東兩地。

(2)依法對(duì)涉嫌的原料及產(chǎn)品采取相應(yīng)措施。一是封存產(chǎn)品。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)核查發(fā)現(xiàn)的藥品原料及產(chǎn)品就地封存。二是停止生產(chǎn)銷(xiāo)售。在2013年3月29日下發(fā)《關(guān)于責(zé)令廣西ǐ藥業(yè)有限責(zé)任公司暫停生產(chǎn)銷(xiāo)售維C銀翹片的緊急通知》，責(zé)令Y藥業(yè)公司停產(chǎn)整頓，停止銷(xiāo)售并封存所有維C銀翹片和干浸膏，對(duì)已流人市場(chǎng)的產(chǎn)品實(shí)施下架、停止銷(xiāo)售處理。三是停止銷(xiāo)售使用。在2013年3月29日下發(fā)《關(guān)于暫停銷(xiāo)售使用廣西Y藥業(yè)有限責(zé)任公司維C銀翹片的緊急通知》，要求各市局立即通知轄區(qū)內(nèi)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停銷(xiāo)售和使用廣西Y藥業(yè)生產(chǎn)的維C銀翹片，已上市產(chǎn)品做下架處理。四是召回產(chǎn)品。要求企業(yè)2013年3月30日起，對(duì)已流入市場(chǎng)的維C銀翹片實(shí)施全面召回。五是抽樣檢驗(yàn)。對(duì)庫(kù)存產(chǎn)品和維C銀翹片干浸膏進(jìn)行批批抽檢，對(duì)抽取的樣品，按成藥依法定標(biāo)準(zhǔn)全檢，并結(jié)合媒體披露的情況，對(duì)成藥及其干膏增加了顯微特征、5種有害重金屬元素[砷(As)、鉛(Pb)、鎘(Cd)、汞(Hg)、銅(Cu)]、二氧化硫、山銀花枝葉與山銀花特征圖譜的探索性研究等補(bǔ)充檢驗(yàn)。六是產(chǎn)品質(zhì)量回顧性分析。對(duì)Y藥業(yè)公司維C銀翹片2009一2012年的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行分析，與區(qū)內(nèi)其他企業(yè)生產(chǎn)的維C銀翹片比對(duì)，結(jié)果為無(wú)批號(hào)集中、無(wú)嚴(yán)重病例。

(3)請(qǐng)求廣東食品藥品監(jiān)督管理局協(xié)查。廣西壯族自治區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局在核查過(guò)程中，調(diào)查了2011年至2013年3月26日接收委托廣東B制藥公司加工的維C銀翹片干浸膏的批次、批量情況，為查清情況，2013年3月29日去函廣東市場(chǎng)監(jiān)督管理局請(qǐng)求協(xié)助核查廣東B制藥公司是否按照批準(zhǔn)的處方、委托加工工藝生產(chǎn)維C銀翹片干浸膏。

(4)嚴(yán)厲查處。經(jīng)查，廣西Y藥業(yè)公司在委托B制藥公司加工維C銀翹片干浸膏期間，未能批批安排專(zhuān)人到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)和對(duì)生產(chǎn)全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，2013年4月10日廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局相關(guān)部門(mén)依法收回了該企業(yè)的片劑《藥品CMP證書(shū)》?；椴块T(mén)根據(jù)前期調(diào)查的產(chǎn)品抽驗(yàn)結(jié)果（合格）、質(zhì)量回顧性分析、現(xiàn)場(chǎng)檢查報(bào)告、外省協(xié)查等材料做進(jìn)一步查處。

(5)組織開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。按照舉一反三的工作要求，2013年3月29日，廣西壯族自治區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展中藥提取生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)檢查的通知，組織全區(qū)開(kāi)展維C銀翹片和使用山銀花為原料生產(chǎn)的制劑專(zhuān)項(xiàng)檢查，同時(shí)按照國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥質(zhì)量管理的緊急通知》精神，對(duì)中藥飲片、中成藥生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行了全覆蓋監(jiān)督檢查。

(6)事件調(diào)查結(jié)論。

①現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)果。經(jīng)查，廣西Y藥業(yè)公司在委托B制藥公司加工維C銀翹片干浸膏期間，未能批批安排專(zhuān)人到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)和對(duì)生產(chǎn)全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督。

②樣品檢驗(yàn)結(jié)果。經(jīng)檢驗(yàn)，成藥符合規(guī)定，維C銀翹片干浸膏按廣西Y藥業(yè)公司內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)均符合規(guī)定，補(bǔ)充檢驗(yàn)結(jié)果顯示，3批維C銀翹片及5批干膏顯微鑒別可見(jiàn)花粉粒，經(jīng)特征比對(duì)確認(rèn)為山銀花花粉粒，未見(jiàn)其他明顯植物組織特征。5種有害重金屬元素砷、汞、鉛、鎘、銅及二氧化硫的含量，均低于國(guó)家藥典委員會(huì)公示的限量規(guī)定。

③產(chǎn)品質(zhì)量回顧性分析結(jié)果。根據(jù)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)情況，以及與區(qū)內(nèi)其他企業(yè)生產(chǎn)的維C銀翹片比對(duì)，結(jié)果，無(wú)批號(hào)集中、無(wú)嚴(yán)重病例。

三、問(wèn)題分析

一是由于中藥制劑生產(chǎn)過(guò)程被分割，跨轄區(qū)委托中藥提取生產(chǎn)，在監(jiān)管的銜接上，較難實(shí)現(xiàn)全程無(wú)縫隙監(jiān)管，易出現(xiàn)監(jiān)管漏洞。

二是現(xiàn)行有關(guān)藥品委托生產(chǎn)的管理規(guī)定，對(duì)批準(zhǔn)委托生產(chǎn)的情形未做詳細(xì)規(guī)定，在政策上給隨意委托生產(chǎn)留下可能。

四、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

(1)迅速部署，穩(wěn)妥應(yīng)對(duì)。媒體曝光廣西Y藥業(yè)公司違規(guī)生產(chǎn)維C銀翹片問(wèn)題后，廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局立即研判事態(tài)，迅速組織調(diào)查。同時(shí)，舉一反三，做出了在全區(qū)開(kāi)展中藥生產(chǎn)企業(yè)專(zhuān)項(xiàng)檢查決定，于2013年3月29日下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展中藥提取物生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)檢查的通知》。并在2013年4月1日國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥質(zhì)量管理的緊急通知》的同時(shí)，對(duì)專(zhuān)項(xiàng)檢查提出更具體的要求，規(guī)定用一個(gè)月時(shí)間對(duì)全區(qū)中藥生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行全面監(jiān)督檢查，排查整頓，消除隱患，使整個(gè)事件調(diào)查處置及時(shí)、穩(wěn)妥、全面。

(2)以點(diǎn)帶面，注重治本。根據(jù)國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局和廣西壯族自治區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局的要求，各市局結(jié)合轄區(qū)實(shí)際，制訂專(zhuān)項(xiàng)檢查方案，將使用山銀花藥材為原料、有委托（受托）加工的生產(chǎn)企業(yè)列為重點(diǎn)檢查企業(yè)，維C銀翹片、用山銀花藥材的制劑品種列為重點(diǎn)檢查品種，進(jìn)行全覆蓋檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)查處。通過(guò)對(duì)廣西Y藥業(yè)公司提取物的全面調(diào)查處理，有效促進(jìn)了全區(qū)中藥提取物生產(chǎn)的健康發(fā)展。

(3)全面清查，消除風(fēng)險(xiǎn)。各級(jí)食藥監(jiān)管部門(mén)迅速全面排查相關(guān)經(jīng)營(yíng)使用單位，對(duì)廣西Y藥業(yè)公司生產(chǎn)的維C銀翹片，立即下架停止銷(xiāo)售，并協(xié)助生產(chǎn)企業(yè)做好召回工作，防止出現(xiàn)召而不回、停而照售情況。并在專(zhuān)項(xiàng)檢查中同時(shí)檢查存在安全風(fēng)險(xiǎn)的其他中藥制劑，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)督促生產(chǎn)企業(yè)主動(dòng)召回，降低了系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。

(4)整頓提高，完善機(jī)制。本次事件的發(fā)生，很大程度上說(shuō)明中藥委托加工存在一定問(wèn)題。為此，廣西壯族自治區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局加強(qiáng)對(duì)中藥委托加工的監(jiān)督檢查，凡不符合《藥品生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》和《關(guān)于規(guī)范中藥生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)秩序嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為的通知》（國(guó)食藥監(jiān)安〔2012)187號(hào))要求的，一律停產(chǎn)整頓；對(duì)在檢查中發(fā)現(xiàn)的違法問(wèn)題，特別是未經(jīng)批準(zhǔn)擅自委托加工、違法購(gòu)進(jìn)中藥提取物生產(chǎn)制劑、從無(wú)證生產(chǎn)企業(yè)購(gòu)進(jìn)原料藥的，立即立案查處。

五、工作建議

本次事件啟示，中藥提取是中成藥生產(chǎn)的核心環(huán)節(jié)，對(duì)藥品質(zhì)量起到關(guān)鍵作用，正確認(rèn)識(shí)和解決有關(guān)問(wèn)題，是防止類(lèi)似事件發(fā)生的重要保證。應(yīng)進(jìn)一步完善中藥提取及中藥提取委托生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)制。明確藥品生產(chǎn)企業(yè)具備完全與生產(chǎn)品種相適應(yīng)提取生產(chǎn)車(chē)間的最后期限，明確中藥提取不得委托生產(chǎn)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。在允許中藥提取可委托生產(chǎn)期間，明確中藥提取委托加工不得跨省進(jìn)行。制定委托生產(chǎn)批次備案制度，要求受托方和委托方均應(yīng)分別將委托加工的品種、批次、批量在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)報(bào)所在地監(jiān)管部門(mén)備案。

(1)中藥生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)盡快完善生產(chǎn)條件，具備與生產(chǎn)品種、規(guī)模相適應(yīng)的中藥提取生產(chǎn)能力，使中藥生產(chǎn)全過(guò)程置于本企業(yè)質(zhì)量管理體系中，保證中藥生產(chǎn)的連續(xù)性、質(zhì)量均一性和可控性。

(2)中藥委托生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《藥品生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》的有關(guān)規(guī)定提交各項(xiàng)申請(qǐng)材料，報(bào)廣西壯族自治區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局批準(zhǔn)；其中各種中藥浸膏、干膏、提取物、半成品（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中藥提取物）的委托生產(chǎn)，除已有國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)品種外，所提交的中藥提取物質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)是經(jīng)過(guò)廣西壯族自治區(qū)食品藥品檢驗(yàn)所復(fù)核通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)。

(3)中藥提取物委托生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格按照《藥品生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行對(duì)委托生產(chǎn)藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)的職責(zé)，詳細(xì)考查受托方的生產(chǎn)條件、生產(chǎn)技術(shù)水平和質(zhì)量管理狀況，簽訂委托生產(chǎn)合同；合同中至少應(yīng)確認(rèn)：中藥提取物的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)過(guò)委托方企業(yè)確認(rèn)或驗(yàn)證的收率范圍、包裝容器的材質(zhì)和規(guī)格、儲(chǔ)存條件、儲(chǔ)存期限、運(yùn)輸條件等；并向受托方提供委托生產(chǎn)藥品的技術(shù)和質(zhì)量文件，派出技術(shù)質(zhì)量管理人員對(duì)委托生產(chǎn)全過(guò)程進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，并在生產(chǎn)各環(huán)節(jié)記錄上簽字。委托生產(chǎn)所用藥材、中藥飲片等原輔料，應(yīng)由委托方自行采購(gòu)并檢驗(yàn)合格，委托生產(chǎn)的提取物由委托方檢驗(yàn)合格后方可接收；委托生產(chǎn)的產(chǎn)品放行時(shí)，應(yīng)當(dāng)查閱中藥材和中藥飲片的檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)。

(4)中藥提取物受托方必須在委托方監(jiān)控下，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定處方工藝投料生產(chǎn)，并按照規(guī)定保存所有生產(chǎn)文件和記錄。中藥提取物交接時(shí)，應(yīng)向委托方提供每批提取物的交接記錄和生產(chǎn)記錄。委托方派出人員不在時(shí)，受托方不得自行生產(chǎn)。

(5)中藥提取物受托方生產(chǎn)車(chē)間（含企業(yè)異地車(chē)間），應(yīng)備有所生產(chǎn)品種藥材檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)、加工產(chǎn)品法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、工藝規(guī)程、崗位操作法、生產(chǎn)許可證復(fù)印件等資料，供監(jiān)督檢查時(shí)查驗(yàn)。

(6)跨市轄區(qū)異地委托生產(chǎn)中藥提取物受托方（含企業(yè)異地車(chē)間），接受所在地市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)監(jiān)督管理。涉及違法案件的，按違法案件發(fā)生地屬地管轄；如違法案件涉及兩地的，由生產(chǎn)制劑企業(yè)所在地管轄，生產(chǎn)

提取物企業(yè)所在地監(jiān)管部門(mén)，應(yīng)向生產(chǎn)制劑企業(yè)所在地監(jiān)管部門(mén)移送有關(guān)違法證據(jù)材料。

(7)各級(jí)市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)應(yīng)將中藥提取物委托生產(chǎn)的監(jiān)督檢查列入日常監(jiān)管工作計(jì)劃，加大監(jiān)管力度，增加檢查頻次，做好檢查記錄。對(duì)委托方、受托方違反委托生產(chǎn)相關(guān)規(guī)定的，應(yīng)責(zé)令整改并予以警告；對(duì)涉及違法的，應(yīng)依法進(jìn)行查處。凡因監(jiān)管不到位造成重大質(zhì)量事件發(fā)生的，依法嚴(yán)肅追究當(dāng)事人的責(zé)任。

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